先行支付 事后追偿 市医保局依法守护医保基金安全

近日，市医疗保障局完成了一起交通事故医保基金先行支付费用追偿工作，参保人员在获肇事方赔付后，主动退回医保基金先行支付的医疗费用近2万元，为规范第三方负担医疗费用医保处置提供了典型范例。

参保人员陈某某系我市城乡居民基本医疗保险参保人。2017年2月，陈某某在朗霞街道天华村散步时，被王某驾驶的电动自行车撞倒，造成人身损伤。经交警部门认定，本次事故由王某承担全部责任。事故发生后，陈某某产生多项医疗费用，总计医疗发票金额近4万元。

由于事故全责方王某无财产可供执行，赔付能力不足，2018年1月，法院出具执行裁定书，裁定对王某强制执行金额为0元，陈某某的医疗费用赔付陷入困境。为此，陈某某家属依法向市医保局申请医保基金先行支付。为减轻参保群众就医负担，保障伤病群众及时救治，经严格审核，市医保局对陈某某本次外伤医疗费用予以先行支付，支付金额近2万元。

2026年4月，市医保局开展前期先行支付费用专项核查追偿工作，向所有曾申请医保先行支付的参保人员统一发放《关于追偿基本医疗保险先行支付费用的函》，逐一核实参保人员是否已收到肇事方、侵权方的医疗费用赔付，明确告知相关退费政策及法律义务。本次专项核查共向96人发放追偿函，涉及医保基金先行支付费用354.84万元。

收到函件后，陈某某家属主动反馈情况，明确告知医保经办人员，肇事方王某已赔付医疗费用。随后，家属按照政策规定，足额退回医保基金此前先行支付的近2万元费用。本次案例是医保先行支付政策落地见效、依法追偿和规范履职的生动缩影。

依据《中华人民共和国社会保险法》及《社会保险基金先行支付暂行办法》相关规定，参保人因第三人侵权造成伤病，依法应由第三人负担的医疗费用，在第三人不支付、无能力支付或无法确定第三人的情况下，可申请医保基金先行支付；医保基金先行支付后，依法取得向第三方侵权人的追偿权，同时参保人若后续从第三方处获得医疗费用赔偿，必须主动、足额退还医保先行支付资金，杜绝重复获利、基金流失。

编辑、一审：徐坚 二审：徐斌 三审：王润